Kā uz pierādījumiem balstīta medicīna veic strīdīgus klīniskos pētījumus

2024 Autors: Seth Attwood | [email protected]. Pēdējoreiz modificēts: 2023-12-16 16:11

Es lieliski saprotu, ka lielākā daļa cilvēku internetā vairs nespēj izlasīt rakstu no vairāk nekā vienas Word dokumenta lapas. Tas nav tik svarīgi. Bez īsa apraksta par to, ko mūsdienu pasaulē sauc par "uz pierādījumiem balstītu medicīnu", būs grūti strīdēties par dažām lietām, ko mūsdienu zinātnes birokrāti sauca par "pseidozinātni".

Patiesībā termins "pseidozinātne" pats par sevi ir pseidozinātnisks, es lūdzu atvainot par vārdu spēli. Nav tādas lietas kā pseidozinātne. Ir zinātniska metodoloģija, ir pētījumi, kas tai vai nu atbilst, vai neatbilst. Jebkuram parādību kopumam ir tiesības pastāvēt. Jebkurai hipotēzei, kas izskaidro šīs parādības, ir tiesības pastāvēt. Un šī hipotēze kļūst par zinātni vai ne par zinātni tikai tad, kad tīros eksperimentos ar lielu varbūtību tiek pierādīta reāla šādu faktu pastāvēšanas iespēja un šos faktus ir iespējams paredzēt ar tikpat lielu varbūtību.

Tas ir, negatīvs eksperimenta rezultāts nav pierādījums fakta neesamībai. Bet fakta esamību var apstiprināt tikai pozitīvs eksperiments, kas atkārtots noteiktos apstākļos.

Tātad – parunāsim par tādu fenomenu kā uz pierādījumiem balstīta medicīna.

Ne tik sen man bija jārunā radio raidījumā par medicīnas zinātnes pašreizējo stāvokli. Tajā pašā laikā nācās runāt ar vienu diezgan pazīstamu mediķi - ārstu ar lielu pieredzi gan hematoloģijas un ķirurģijas klīnikā, gan ambulance.

Mēs nez kāpēc runājam ne tikai par mūsu ierēdņu moderno metienu no medicīnas, bet arī par zinātnisko metodi. Tika pieminēta tā sauktā "uz pierādījumiem balstītā medicīna". Un tieši pēc viņas pieminēšanas ārsts maigi izteica visu, ko viņš par to domā. Kā vēlāk izrādījās, komunicējot ar virkni citu mediķu, “uz pierādījumiem balstītās medicīnas” vairākuma viedoklis ir visnegatīvākais. Bet problēma ir tā, ka šo virzienu ierēdņi un popularizētāji (īpaši Rietumu) augstu vērtē kā supersvarīgu argumentu, izsitot ievērojamas summas atsevišķu medicīnisko metožu, atsevišķu farmakoloģisko līdzekļu, atsevišķu valsts kampaņu sertifikācijas vai aizliegšanas procesā. medicīnas preču popularizēšanai.

Rūpīgi izpētījis, kas ir pats jēdziens un tā izmantošanas metodes, arī mani pārņēma medicīnas darbinieku jūtas.

Vienkārši tāpēc, ka varu iedomāties, kāda ir parasta eksperimenta metode un ko tieši tā aizsegā spiež visdažādākie medicīnas darbinieki.

Sākumā es gāju vienkāršāko ceļu - vienkārši apskatot definīcijas no bēdīgi slavenās Vikipēdijas. Kāpēc? Jo tieši wiki stils ir raksturīgs milzīgajam semantiskajam laukam, ko ārzemēs sauc par "īsto zinātni", un turklāt tieši šis stils mūsdienu Krievijā tiek uzspiests kā pamats.

Sāksim ar vienkāršiem citātiem:

Tajā pašā laikā ir vēl viens smalks punkts, kas norādīts šajā rakstā:

Tagad padomāsim par to, kāda veida koncepcija tiek īstenota kā pamata koncepcija.

Šeit ir saite uz kāda A. Li Van Po rakstu no Notingemas Universitātes, Apvienotās Karalistes (pastāv spēcīga asociācija uzreiz par tēmu “Lielbritānijas zinātnieki ir pierādījuši”, bet tas ir klasisks netulkojams kalambūrs, kas raksturīgs kritiskajam krievvalodīgo interneta sektors).

Raksta nosaukums ir "Farmakoloģija - uz pierādījumiem balstīta farmakoterapija".

Pierādījuma kritērijs ir dots:

“Saskaņā ar Zviedrijas Veselības aprūpes tehnoloģiju novērtēšanas padomi, pierādījumu kvalitāte no šiem avotiem atšķiras pēc ticamības un samazinās šādā secībā: 1) randomizēts kontrolēts pētījums; 2) nerandomizētu vienlaicīgu izmēģinājumu; 3) nerandomizēts vēsturiskais kontroles izmēģinājums; 4) kohortas pētījums; 5) gadījuma kontroles pētījums; 6) krusteniskā pārbaude; 7) novērojumu rezultāti; 8) atsevišķu gadījumu apraksts”.

Šķiet, ka viss ir kārtībā, bet, no otras puses, "pierādījumi", kas ir diezgan zinātniski izvērtēti no klasiskā eksperimenta viedokļa, un "pierādījumi", kuru pamatā ir tādas īslaicīgas pazīmes kā "pacienta sajūtas", izrādījās vienotā sistēmā.

Lūk, piemēram, citāts no tā paša avota: “Ko, piemēram, saprot ar herpes infekcijas smagumu, ja to ārstē ar aciklovīra ziedi? Vai tas jāvērtē pēc objektīviem (bojājuma zona) vai subjektīviem (nieze, sāpes) parametriem? Kā tās atšķiras ar kopējo vērtējumu? Vai ir labāk izvēlēties vienu kopējo atzīmi? Dermatoloģijā parasti priekšroka tiek dota paša pacienta viedoklim, lai gan atsevišķos pētījumos niezes smagumu novērtēja ārsts. Analizējot hronisko slimību ārstēšanas rezultātus, ir svarīgi atstāt novārtā tūlītēju efektu un censties izvērtēt mazāk redzamos, bet, iespējams, svarīgākos terapijas aspektus, īpaši tās ietekmi uz pacientu dzīves kvalitāti. Turklāt nepieciešams pārbaudīt dzīves kvalitātes novērtēšanas metožu informācijas saturu. Process ir laikietilpīgs un dārgs, taču ar nepārbaudītām metodēm iegūtajiem rezultātiem, visticamāk, nebūs praktiskas vērtības.

Tālāk - mēs vienkārši sniedzam tīri zinātniska un paradigmatiska rakstura apsvērumus.

Ir noteikts farmakoloģisks līdzeklis. Šis līdzeklis ir pozicionēts kā līdzeklis noteiktu slimību ārstēšanai. Precīzāk, tas ir ieteicams noteiktām slimībām, jo tas ietekmē vienu vai otru slimības procesa parametru. (Jau iepriekš izdarīšu atrunu - kā cilvēks ar tīri inženierzinātnisku pieeju, mēģinu identificēt sistēmiskas dabas loģiku).

Tātad noteikts farmakoloģisks līdzeklis (vai terapeitiskā metode), kam vajadzētu atgriezt vienu vai otru organisma funkcionālo procesu homeostatiskā koridora ietvarā, kas ir normāli šim organismam, tas ir, ļaujot visam organismam funkcionēt kā “veselīgam.”.

Un šeit sākas dīvainais.

Kad uz organismu iedarbojas noteikta ietekme, teiksim, noteikta viela, tad tiek pieņemts, ka šai vielai ir tāda pati (!) Ietekme uz konkrēto procesu (konkrētu konkrētai vielai) uz jebkuru cilvēku. Bet tas, protams, ir ideāls. Tā kā visi zina, ka viela, kurai jebkurā gadījumā ir identisks efekts, vienkārši nepastāv.

Ja ņemam vienkāršu ķīmisku reakciju, piemēram, skābes šķīduma iedarbību uz noteikta veida sārmu šķīdumu, tad šādas reakcijas ir aprakstītas jau sen un detalizēti. Šajā gadījumā aptuvenā izteiksmē tiek ņemts vērā pats vielu mijiedarbības mehānisms, kā arī apstākļi, kādos tā var notikt. Nu, teiksim, temperatūra (kurā notiek reakcijas ātrums), reaģentu tilpumi, nereaģēto vielu atlikušie daudzumi, izmantoto zāļu tīrība un daudz kas cits.

Tas ir, jau vienkāršākās mijiedarbības variantā atklājas interesanta lieta: ķīmiskās reakcijas parametri ir atkarīgi ne tikai no pašu reaģējošo ķīmisko vielu rakstura, bet arī no papildu nosacījumu kopuma. Uzsvēršu – nozīmīgi apstākļi.

Vēl grūtāk - pēc lieluma kārtām - ir situācija, kad organismā sāk darboties noteikta viela.

Ir ārkārtīgi svarīgi saprast, ka organisms nav bioķīmisko reakciju kopums, kas darbojas autonomi un katrs neatkarīgi. Organisms ir sistēma, kurā burtiski visas apakšsistēmas visos līmeņos - no šūnu līdz sociālajam - darbojas sarežģītās attiecībās.

(Tikai ilustrācijas nolūkos iesaku grāmatu Ņefedovs, Novoseltseva, Jasaitis "Homeostāze dažādos biosistēmu organizācijas līmeņos").

Un ar dažādām savstarpējās ietekmes vērtībām visas dažādu organismu sistēmas reaģēs atšķirīgi. Jā, daudzos gadījumos dažas reakcijas var nonākt noteiktā līdzības laukā, bet kopumā …

Šeit ir vienkāršs piemērs. Sievietēm un vīriešiem ir atšķirīgas reakcijas uz farmakopeju. Piemēram, progesterons, kas ir svarīgs gan vīriešu, gan sieviešu organismā, ietekmē līdzīgus bioķīmiskos procesus, taču tas rada pilnīgi atšķirīgu ietekmi uz dažāda dzimuma cilvēku organismiem. (Detaļās neiedziļināšos, jo katrs pats var pārliecināties, kā atšķiras šī hormona ietekme uz dažāda dzimuma organismiem).

Un šis ir viens no vienkāršākajiem piemēriem.

Ja mēs sākam meklēt tālāk, mēs redzam, ka sarežģītajai farmakoloģijai ir atšķirīga ietekme uz organismiem, kas ir dažādi:

- grīda, - vecums, - centrālās nervu sistēmas veids, - perifērās nervu sistēmas veids, - divpusējās asimetrijas veids, - dominējošā frontālā-pakauša gradienta veids, - asins grupa, - Rh faktors.

Un tā tālāk un tā tālāk.

Turklāt ir būtiska atšķirība reakcijas ātrumā uz farmaceitisko iedarbību cilvēkiem ar atšķirīgu psiholoģisko un sociālo pieredzi, reaģējot gan uz savu slimību, gan uz pašu ārstēšanas procesu. Plus slimības pakāpes faktors - sākotnēja, vidēja, smaga.

Tagad apskatīsim galveno.

Lai novērtētu jaunas zāles ietekmes faktoru (ārstēšanas metodi, diagnostikas metodi), ir nepieciešams klīniskais pētījums, kā to prasa "uz pierādījumiem balstīta medicīna" kategorijā, teiksim "A" (I), ir nepieciešams veikt vairākus (!) Pētījumus, kuru pamatā ir dubultaklā metode, izslēdzot placebo efektu. Turklāt tas būtu jāveic gan pacientiem, kuriem zāles ir paredzētas, gan veseliem cilvēkiem, lai novērtētu vielas "tīrās" iedarbības pakāpi, kas maina mērķa faktora homeostāzes koridoru.

Šeit ir lielisks raksts, kas sniedz ieskatu reprezentatīvu populāciju atlases metodēs atlasīto parametru statistiskajam novērtējumam klīniskajos pētījumos. "Klīniskais pētījums un klīniskais pētījums: līdzības un atšķirības"(G. P. TIKHOVA, Republikas perinatālais centrs, Petrozavodska,).

Šīs pieejas skaistums slēpjas reālā reprezentatīvās grupas lieluma kvalitatīvā novērtējumā, pamatojoties uz nelielu parametru skaitu. Bet aplēsim, cik patiesībā ir nepieciešams veikt vērtējumus kompleksu medikamentu vai iedarbības metožu ietekmes uz organismu izpētē reālos un godīgos "uz pierādījumiem balstītos" pētījumos.

Sāksim vienkāršāko aritmētiku.

Lai pārliecinātos, ka pētījuma grupa patiešām ir līdzīga visos būtiskajos parametros, ir nepieciešams to atlasīt tā, lai visas norādītās atšķirības sakristu.

Tātad, sāksim.

"Zēns - meitene" ir divas dažādas grupas.

“Vecuma grupām” ir jābūt vismaz sešām (vienkāršības labad).

Pēc centrālās nervu sistēmas veida ir četras grupas (temperamenta veids, informācijas-motivācijas reakcijas veids pēc P. V. Simonova).

Ir divas grupas pēc perifērās nervu sistēmas dominantes veida.

Ir divas grupas saskaņā ar atšķirību divpusējā smadzeņu asimetrijā.

Atbilstoši frontālās-pakauša diženuma dominances atšķirībām ir divas grupas.

Ir četras asins grupas.

Saskaņā ar Rh faktoru ir divas grupas.

Uz šo es, iespējams, apstāšos, lai gan var ilgi skaitīt, cik daudz bioķīmiskās reakcijas variantu var būt ar dažādām iespējām, piemēram, psihofizioloģiskā tipa un psihosociālā atbilstība, bet tas ir jau īsti - nedzirdīgi džungļi, kurus mūsdienu medicīna praktiski nepēta un īsti nezina, kas tas ir.

Tāpēc mēs vienkārši apsveram: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Tas ir, lai novērtētu jebkuras jaunas zāles vai metodes ietekmi, ir nepieciešams (“uz pierādījumiem balstītas” medicīnas ietvaros!) veikt 3072 pētījumus. Mēs šo skaitli reizinām ar pacientu skaitu reprezentatīvā grupā. Šajā gadījumā mēs ņemsim šādas grupas lielumu vidēji vienādu ar 40 (četrdesmit) cilvēkiem. Jā, tas ir ļoti aptuvens, iepriekš minētajā rakstā ir precīzi parādīts, kā tiek veikts paraugu ņemšanas process, taču, kā likums, šis skaitlis tiek uzskatīts par diezgan nozīmīgu un uzticamu. Vismaz vecajos labajos laikos tā bija.

Lai gan, pieļaujot nelielu lirisku atkāpi, šobrīd tas ir zināmā mērā saspringti. Piemēram, sarunājoties ar jauku sievieti, galva. Citohistoloģijas katedrā vienā ļoti slavenajā augstskolā biju pārsteigts, uzzinot, ka pašreizējā vēstures posmā, rakstot kandidātu un doktora disertācijas medicīnas jomā, pietiek ar reprezentatīvu… 3-5 cilvēku grupu.

Es pati būtu smējusies, ja tas nebūtu tik šausmīgi.

Bet turpināsim.

Tātad, mēs ņemam grupu ar vienādiem četrdesmit dvēseļu parametriem un reizinām šo skaitli ar 3072. Iegūstam - 122 880 cilvēku. Jā, es aizmirsu, mēs reizinām šo skaitli ar divi, jo mums ir nepieciešama arī kontroles grupa.

Kopā - 245 760 cilvēki.

Jā jā. Tieši tik daudz teorētiski ir nepieciešams, lai veiktu salīdzinoši aptuvenus pētījumus (vienā piegājienā, kas ir raksturīgi!), Lai novērtētu farmaceitiskās vai medicīniskās metodes ietekmi, lai tie būtu uzticami "pierādījumu- balstītas zāles" klases "A" (I).

Starp citu, šis skaitlis ir jāreizina ar vismaz divi (2), lai vienkārši iekļūtu šajā klasē. (Atcerieties? "Dati no VAIRĀKU randomizētu kontrolētu pētījumu metaanalīzes.").

Bet, kā saka lētu virtuves nažu reklāmā, "un tas vēl nav viss!"

Neaizmirstiet, ka cilvēki tiek iedalīti arī rasēs un rasu apakšgrupās pēc to bioķīmiskajām, fizioloģiskajām, psiholoģiskajām īpašībām.

Tas nozīmē, ka šis skaitlis ir jāpalielina par noteiktu skaitu. No trim (minimums) līdz 10-15. Vidēji, lai ļoti neapjuktu skaitļos - pa četriem. Līdz ar to priekšmetu skaits ir aptuveni miljons! 1 000 000.

Iedomājieties katastrofas lielumu?

Un tas ir tikai tad, ja jau ir veikti iepriekšējie pētījumi par cilvēku atlasi atbilstoši šīm kategorijām, ņemot vērā to, vai viņi ir slimi ar mērķa slimību vai nē.

Tas ir, lai atlasītu testa grupas, ir nepieciešams izsijāt caur "atloku sietu" cilvēku skaitu par lielumu - vēl diviem. Nevis miljons, bet simts miljoni. 100 000 000.

Un mēs vēl neesam pieminējuši tādas īpašības, kuras principā parasti ņem vērā ārsti, bet ne vienmēr ņem vērā statistikas pētījumos. Piemēram - kādas ir darbības pirms testa. Vai pētāmā persona pirms testa lietoja antibiotikas, narkotikas, trankvilizatorus utt.? Galu galā mēs runājam tieši par cilvēkiem, kuri ir slimi, tas ir, tiem, kuri vienā vai otrā veidā tiek pakļauti kādai terapeitiskai darbībai papildus testēšanai.

Un to mēs vēl neesam pieminējuši par individuālajiem vai grupas apstākļiem, veicot konkrētu testa programmu.

Bet mēs pat neņemsim vērā šos skaitļus, jo tas viss ir ļoti neskaidrs. Mēs tikai zināsim, ka pētniecībai ir "zinātniskas" pieejas robeža.

Bet paskatīsimies, cik daudz resursu tiek tērēts klīnisko izmēģinājumu veikšanai un cik daudz izmēģinājumu kopumā tiek veikts.

Piemēram, šeit ir dati:

(Uzziņai, pētniecības un attīstības projekti ir viņu ārzemju versija mūsu R&D - pētniecība un attīstība. Pētniecība un attīstība).

Iedomāsimies, ka visi šie 10, 5 tūkstoši projektu iet nevis secīgi, bet gan secīgi un paralēli.

Patvaļīgi samazināsim vienlaicīgo pētījumu skaitu par lielumu. Domāju, ka ļoti nekļūdīšos. Tas ir, provizorisko testa pētnieku skaitu mēs reizinām ar vēl tūkstoti.

Kopā, tas ir, jau aptuveni desmit miljardi. 10 000 000 000.

Teiksim, farmācijas uzņēmumu skaits, kas reāli pēta jaunas zāles (kas, protams, ievērojami vienkāršo aprēķinus, bet neatbilst realitātei, bet - tomēr…) ir ierobežots tikai ar piecdesmit lielākajām pasaules.

Un pieņemsim, ka visās kampaņās tiek izmantots minētais izmēģinājuma pacientu skaits, kas nav katram pētījumam jauns, bet vismaz piecdesmit procenti no tiem pašiem (kas, atklāti sakot, maz ticams, jo katram ir dažādas slimības un farmakoloģisko zāļu mērķa grupas - dažādas).

Mēs vairojam paši. Tas ir iespējams prātā. Varat izmantot kalkulatoru.

Vai esat novērtējis figūru?

Šī ir tīri aritmētiska, tīri inženiertehniska un tīri loģiska pieeja pašam uz pierādījumiem balstītas zinātnes jēdzienam.

Jā, tagad uz Zemes ir mazāk cilvēku. Vienkārši dotais pētījumu skaits patiešām ir nepieciešams, lai reāli zinātniski novērtētu tā saucamās "uz pierādījumos balstītās medicīnas" uzticamību.

Kopumā patiešām zinātniski nozīmīgiem pētījumiem "uz pierādījumiem balstītas medicīnas" ietvaros ir nepieciešams tikai neizmērojami vairāk cilvēkresursu, nekā ir cilvēku uz planētas.

Nē, nē, es apzinos, ka ar lielu varbūtības pakāpi daudzi pētījuma parametri "sabrūk", tas ir, kad ķermenis tiek pakļauts noteiktām zālēm vai paņēmieniem, dažas atdalīšanas kategorijas var izrādīties līdzīgas (un parādīties patiesībā) vērtības.

Bet pat tad, ja mēs samazinām kopējo pētījumu skaitu par pāris kārtām, tomēr kļūst skaidrs, ka, veicot šādus pētījumus, nevar būt ne runas par reālu uzticamību.

Un vēl viens nozīmīgs punkts. Vairākkārt nācies saskarties ar situāciju, kad daži konceptuāli shēmas risinājumi, kas balstīti uz izmantoto instrumentu reālajām īpašībām un pacientu reālajām īpašībām, saskārās ar pretestību no tiem, kuriem bija jārealizē novērtēšanas algoritmi - matemātiķi un programmētāji. Šeit situācija izvērtās dīvaina. Būdami pilnīgi pārliecināti, ka tieši matemātiskās statistikas metodes ir absolūtais instruments valsts novērtēšanas problēmas risināšanai, viņiem izdevās izteikt šāda veida apgalvojumus: vai tās ir raksturīgas?

Kaut kas līdzīgs, bet no ārstu puses skanēja arī pētnieki. Tādā ziņā – kāpēc gan jāņem vērā pacienta īpatnības, ja ir matemātiskās statistikas metodes? Bet šeit, kā es saprotu, parādās zināma reliģiska sajūta, ko nespeciālists piedzīvo saistībā ar instrumentu, kura būtību viņš nezina, bet viņam tika paskaidrots, ka tas pats par sevi ir lieliski..

Tādējādi mēs mēģināsim apkopot.

Ideja par zinātniskiem pierādījumiem jebkurā pētījumā, kas novērtē noteiktu faktoru ietekmi uz cilvēka stāvokli, ir pareiza un ir pelnījusi vissiltāko atbalstu.

Taču formas, ko mēs novērojam patiesībā, norāda, ka patiesībā mums ir ne tik daudz "uz pierādījumiem balstīta medicīna", cik klasiskas spekulācijas, kuru pamatā ir zināma ieinteresēto pušu slepena vienošanās un augsts iedzīvotāju medicīniskās, matemātiskās un vispārējās zinātniskās analfabētisma līmenis. vesels.

Turklāt nevajadzētu aizmirst, ka jebkuras metodes mūsdienu zinātnē nekādā gadījumā nevar palikt malā no sociālā ietekmes faktora. Neviena "uz pierādījumiem balstīta medicīna" nekādā veidā nespēj tikt galā ar reālajiem mērķiem un uzdevumiem, ko nosaka produktīvais kapitāls, lai palielinātu peļņu. Protams, jebkurai zāļu formai, kas ir dārgāka, bet mazāk efektīva, būs skaidra prioritāte salīdzinājumā ar tām, kas ir efektīvākas un lētākas. Neaizmirstiet, ka medicīna šobrīd ne tik daudz tiecas uz pacientu dziedināšanu, cik uz viņu ilgstošu ārstēšanu.

Tas ir, visas mūsdienu mēmu versijas "Britu zinātnieki ir pierādījuši" turpmākajās desmitgadēs paliks tikai sociāli politiski mēmi, kuriem ir ļoti netieša saistība ar reālo zinātni.

Šeit būtu vietā norādīt vēl vienu faktoru, kas var likt ļoti lielas šaubas par to, ko sauc par mūsdienu zinātni kopumā.

Šis faktors ir mērķtiecīga profanācijas un klajas maldināšanas elementa ieviešana zinātniskajā darbībā no dažu pētnieku puses, kurus neinteresē tik daudz paši zinātniskie pētījumi, cik viņu materiālais ekvivalents un zinātniskā slava, ko viņi saņem personīgi. Un zināma klaniskuma attieksme pret zinātnieku aprindām, kuras ir gatavas dot savu ieguldījumu klajā zinātniskās pētniecības profanācijā.

Lūk, piemēram, nesenais skandāls par šo tēmu:

"Skandāls zinātnes pasaulē: viltoti pētījumi iegūst reālas balvas"(No 20.01.2019. pēdējā zvana)

Nu, kritika par noteiktām metodēm, kas nav saistītas ar vadošo medicīnas firmu biznesu, vienmēr būs balstīta uz, pirmkārt, biznesa interesēm. Un cilvēku veselība vai reālas zinātnes inovācijas vienmēr paliks pēdējā vietā.

Tāpēc iesaku mierīgi ignorēt visus, kas apelē pie kaut kādām "uz pierādījumiem balstītām zālēm", argumentējot kādus apstiprinošus vai kritiskus vērtējumus, jo tuvākajos gados šī parādība paliks tikai un vienīgi socioloģiskās, politiskās un komerciālās manipulācijas instruments. spekulācijas.