Kas notiek ar medicīnu: autopsijas ziņojums (2)

2024 Autors: Seth Attwood | [email protected]. Pēdējoreiz modificēts: 2023-12-16 16:11

Vairākos ierakstos es īsi pastāstīšu par to, kas pēdējos gadu desmitos ir noticis medicīnā un kur iet tālāk. Otrās piezīmes tēma: kādi ir sasniegumi medicīnā pēdējo 50-100 gadu laikā?

Par autoru var lasīt pirmajā piezīmē.

Es veidoju savu stāstu no atbildēm uz vairākiem galvenajiem jautājumiem:

1. Kādas ir medicīnas vajadzības un neatrisinātās problēmas?

2. Kādi ir sasniegumi medicīnā pēdējo 50-100 gadu laikā?

3. Kādas ir reālās perspektīvas "perspektīvākajiem" virzieniem "21.gadsimta medicīnā"?

4. Kādi ir šķēršļi medicīnas attīstībai?

5. Kur attīstīt medicīnu 21. gadsimtā, ņemot vērā sociālo, ekonomisko, zinātnisko un tehnoloģisko kontekstu?

Mēģinu tekstu pielāgot "prasmīga lietotāja" līmenim - t.i. cilvēks ar veselo saprātu, bet nav noslogots ar daudziem profesionāļu stereotipiem.

Uzreiz izdarīšu atrunu, ka būs daudz strīdīgu spriedumu un novirzes no medicīnas pamatvirziena.

Tātad, parunāsim par medicīnas progresu pēdējos 50-100 gados

Šīs sērijas pirmajā rakstā mēs pieskārāmies tēmai par neatrisinātām mūsdienu medicīnas problēmām. Izrādījās, ka gala patērētājiem – pacientiem – nav noteiktas biežāko hronisko slimību profilakses metodes, ierobežota medicīniskās palīdzības pieejamība, un pieejamā palīdzība nav pietiekami efektīva (bieži vien bīstama). No valsts un citu medicīnu finansējošo struktūru viedokļa pārāk daudz naudas tiek tērēts par nevajadzīgām vai nepareizi izrakstītām zālēm vai procedūrām, un tehnoloģiskais progress (t.sk. jaunu zāļu izstrāde) ir pārāk dārgs. Dziļiproblēma ir pretrunā starp veselības nozares galveno spēlētāju interesēm (proti, peļņas gūšanu) un pašas veselības aprūpes mērķiem.

Kāda bija situācija pirms 100 gadiem? Ar kādām problēmām toreiz saskārās medicīna? Kā jums izdevās tikt galā ar šīm problēmām?

Par neatrisinātām problēmām no pacientu un sabiedrības viedokļa var spriest pēc mirstības struktūras. Vienkāršības labad apskatīsim datus no ASV, valsts, kas tiek uzskatīta par medicīnas progresa "etalonu".

20. gadsimtā kopējā mirstība ievērojami, aptuveni 2 reizes, samazinājās, visstraujāk samazinoties gadsimta pirmajā pusē (sk. attēlu).

Kas notika? Izrādās, ka mirstības struktūra ir mainījusies ļoti jūtami: zemāk ir 5 galvenie cēloņi (1. avots, 2. avots, 3. avots).

Ņemot vērā absolūtos skaitļus (pieejami citētajos avotos), ir viegli secināt, ka straujš mirstības kritums no 1900. līdz 1950. gadam. Tas notika, jo gandrīz 10 reizes samazinājās mirstība no tuberkulozes, gandrīz 7 reizes samazinājās mirstība no gripas un pneimonijas un vairākkārtēja mirstības samazināšanās no kuņģa-zarnu trakta infekcijām.

Vēl 50. gadu beigās ASV parādījās publikācijas, ka būtiski panākumi mirstības samazināšanā gūti nevis pateicoties "laboratorijas medicīnai", bet gan sociālajām reformām un iedzīvotāju labklājības pieaugumam, bet jau 70. šī pozīcija tika uzskatīta par "ķecerīgu".

Pētnieki, kuri detalizēti analizēja šo jautājumu, nonāca pie nepārprotama secinājuma:

1) mirstības samazināšanos ASV (kā arī Lielbritānijā) 20. gadsimta pirmajā pusē izraisīja infekcijas slimības;

2) gaisa pārnēsāto infekciju smagums ir samazinājies, pateicoties vispārējai uztura uzlabošanai;

3) sanitāro un higiēnas pasākumu dēļ (ūdens attīrīšana, pārtikas pārstrāde - piemēram, piena pasterizācija u.c.) ir samazinājusies ar ūdeni un pārtiku pārnesto infekciju smagums.

Vēl vairāk, pārsteidzošs ir fakts, ka nacionālo veselības izdevumu pieaugums Amerikas Savienotajās Valstīs notika PĒC ievērojama mirstības samazināšanās aptuveni 1950. gadu vidū (skat. grafiku no 1977. gada aptaujas). Tas vēlreiz apliecina pašas medicīnas attīstības minimālo lomu mirstības samazināšanā ASV.

Tajā pašā pārskatā autori parāda, ka no visām 30.–60. gados praksē ieviestajām vakcīnām un terapijām (skarlatīns, vēdertīfs, masalas, tuberkuloze, gripa, garais klepus, pneimonija, difterija, poliomielīts) tikai vakcīnai bija nozīmīga ietekme uz mirstību no poliomielīta. Tomēr oficiālais viedoklis, kas tiek uzspiests patērētājiem šajā jautājumā, ignorē faktus un veselo saprātu un uzstāj uz vakcīnu un ķīmijterapijas dominējošo lomu "uzvarā pār letālām infekcijām".

Tātad jau 50. gadu beigās tika pārliecinoši pierādīts, ka gandrīz 2 reizes mirstības samazināšanos 20. gadsimta pirmajā pusē tādās valstīs kā ASV izraisīja nevis medicīnas attīstība, bet gan mirstības pieaugums. sabiedrības labklājību un plašu sanitāro un higiēnas pasākumu ieviešanu (to apstiprina arī mūsdienu Pētījums 2. atsauce). Taču jau 70. gados šo viedokli sāka uzskatīt par "ķecerīgu", kopš viņa apšaubīja medicīnas "izcilos sasniegumus" un milzīgo finanšu ieguldījumu efektivitāti tajā.

Bet atgriezīsimies pie dominējošā viedokļa par medicīnas panākumiem.

Šeit ir aptauja, ko veica British Medical Journal (BMJ) 2007. gadā. Lasītāji tika aicināti atlasīt izcilākos no lielāko medicīnas sasniegumu saraksta no 1840. gada līdz mūsdienām. "Kandidātu" sarakstu sastādīja žurnāla medicīnas eksperti.

Galīgais sasniegumu saraksts ar komentāriem ir parādīts zemāk (citēts no

1. Sanitārijas un higiēnas ieviešana (19. gs. beigas)

2. Antibiotiku izgudrojums (1928)

3. Vispārējās sāpju mazināšanas izgudrojums (19. gs. vidus)

4. Vakcinācijas ieviešana (19. gs. sākums)

5. DNS struktūras atklāšana (1950. gadi)

6. Mikrobu slimību teorija (19. gs. beigas, Pastērs)

7. Perorālie kontracepcijas līdzekļi (1960. gadi)

8. Uz pierādījumiem balstīta medicīna

9. Attēlveidošanas metodes (rentgens, datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana)

10. Datori

11. Cilmes šūnas

12. Ķirurģija traumatoloģijā

13. Protezēšana, transplantācija

14. Subcelulārās metodes (gēnu terapija, metabolomika, metagenomika)

Kādus secinājumus var izdarīt no šīs aptaujas rezultātiem?

Reāli sasniegumi medicīnā pēdējā gadsimta laikā galvenokārt ir saistīti ar ķirurģijas attīstību un citu nozaru sasniegumu ieviešanu medicīnā

Visi deklarētie farmakoloģijas (farmācijas biznesa) sasniegumi patiesībā ir vairāk nekā pieticīgi. Farmakoloģijai nav izdevies būtiski samazināt vairuma visbiežāk sastopamo hronisko slimību slogu.

Šos secinājumus apstiprina statistika par zāļu efektivitāti pret dažām svarīgākajām hroniskajām slimībām (no antidepresantiem, kas ir bezjēdzīgi 38% gadījumu, līdz antidepresantiem, kas ir bezjēdzīgi 75% gadījumu) (Brian B. Speed, Margo Heath-Chiozzi, Jeffrey Huff, "Clinial Trends in Molecular Medicine", 7. sēj., 5. izdevums, 2001. gada 1. maijs, 201.–204. lpp., citēts no: The Case for Personalized Medicine, 3. izdevums, 7. lpp.), Es atkārtoju vēlreiz figūru no pirmās nots.

Un 2003. gadā prese "nopludināja" Lielbritānijas uzņēmuma GSK (GlaxoSmithKline) viceprezidenta Alena Rouza, farmakogenomikas (zāļu efektivitātes atkarības no pacienta ģenētiskajām īpašībām) speciālista, atzinību. Lūk, viņa tiešā runa: "Lielais vairums narkotiku - vairāk nekā 90 procenti - iedarbojas tikai uz 30-50 procentiem cilvēku. Es neteikšu, ka lielākā daļa narkotiku nedarbojas - nē, tās iedarbojas, bet tikai 30-50 procenti pacientu.viņi strādā tirgū, bet ne visiem palīdz.”Šeit ir to pacientu daļa, kuriem palīdz noteiktu slimību ārstēšanai reģistrētās zāles:

Svarīga piezīme: “palīdzēt” parasti nozīmē nevis izārstēt, bet gan īslaicīgu dažu simptomu atvieglošanu. Un neaizmirsīsim par blakusparādībām.

Tagad, pārrunājot medicīnas "sasniegumus" 20. gadsimtā, teiksim dažus vārdus par šķietamajām neveiksmēm. Tā ir mūsdienu farmakoloģijas nespēja tikt galā ar galvenajām hroniskajām slimībām un nāves cēloņiem: sirds un asinsvadu slimībām, vēzi un cukura diabētu. Mēs neņemam neapstrīdamas panākumus instrumentālajā diagnostikā un ķirurģiskajā ārstēšanā - onkoloģijā, sirds ķirurģijā un citās jomās. Bet tas nav farmācijas uzņēmumu nopelns, kas veido mūsdienu medicīnas ideoloģiju. Kas attiecas uz konservatīvo (neķirurģisko) vēža, cukura diabēta, koronāro sirds slimību, arteriālās hipertensijas ārstēšanu (sekojot saitēm, var iepazīties ar aktuālo jautājumu) - galvenajiem invaliditātes un mirstības avotiem - medicīna bija nespēj atrisināt patērētāju problēmas, proti: radīt 1) efektīvus, 2) drošus un 3) lētus ārstniecības un profilakses līdzekļus.

Starp acīmredzamajām medicīnas neveiksmēm 20. gadsimtā ir tās ieguldījums nāves cēloņos. Visdetalizētākā analīze tika veikta Amerikas Savienotajām Valstīm 2001. gadā. Šeit ir daļa no šī pārskata 1. tabulas: Ikgadējā mirstība no jatrogēniem cēloņiem (t.i., cēloņi, kas saistīti ar nepiemērotu/nepiemērotu ārstēšanu, aprūpi vai diagnostikas procedūru):

Salīdzinājumam: mirstība no sirds un asinsvadu slimībām 2001. gadā ASV bija aptuveni 700 tūkstoši, bet no vēža - aptuveni 553 tūkstoši. Tas ir, ASV - "vismodernāko zāļu valstī" - jatrogēnie faktori ir kļuvuši par svarīgāko nāves cēloni. Maz ticams, ka kopš 2001. gada situācija ir krasi mainījusies.

Atgriezīsimies pie hroniskām slimībām. Hronisku slimību farmakoterapijas standarta mērķis ir "kontrolēt" individuālos fizioloģiskos parametrus: asinsspiedienu, glikozes līmeni asinīs, "sliktā" holesterīna līmeni utt.

Kāpēc nav iespējams pāriet no mehāniskas ietekmes uz atsevišķiem simptomiem vai komplikācijām uz ietekmi uz šo hronisko slimību cēloņiem? Es neredzu vienkāršu atbildi uz šo jautājumu.

Lielākajai daļai hronisku slimību ir daudz faktoru, kas nosaka to attīstību. Bet biežāk cilvēka līmenī kopumā tas viss izpaužas šādi: cilvēks ir slims, jo nedzīvo pareizi (tas nav gluži tas, ko parasti sauc par “nepareizo dzīvesveidu”), pārdzīvojumi. hronisks stress un tajā pašā laikā nevar nedz tikt galā ar stresu, nedz sakārtot savu dzīvi. Ko nozīmē "dzīvo nepareizi"? Kā dzīvot "pareizi"? Šie un daudzi citi jautājumi atrodas tādā plaknē, kur mūsdienu medicīna neskatās un pat neskatīsies: galu galā cilvēks viņai ir tikai organisms, savukārt dvēsele (psihe) ir psihologu un šarlatānu bars, un dzīves jēgas jautājumi (bez kuriem nav iespējams noteikt, kā pareizi dzīvot) un tiek pilnībā izņemti no zinātnes rāmjiem.

Tikmēr atcerieties PVO definīciju: veselība ir "pilnīgas fiziskās, garīgās / garīgās un sociālās labklājības stāvoklis". Kamēr medicīna reducē cilvēku līdz fiziskam ķermenim, tad šādām zālēm nav izredžu atrisināt veselības problēmas un nevar būt.

Kāpēc es atkal un atkal atgriežos pie šīs neatbilstības starp medicīnas deklarētajiem mērķiem un tās faktisko "darba ideoloģiju" un tās izmantotajiem līdzekļiem? Kāpēc tas ir tik svarīgi? Tā kā pēdējo 50–60 gadu laikā medicīna ir kļuvusi arvien mazāk rentabla. Katras jaunas zāles izveides izmaksas pārsniedz 2 miljardus USD. Līdz ar to šīs izmaksas ir slogs galalietotājiem un sabiedrībai. Ja zāļu ieguvums gala lietotājam ir minimāls (dzīves kvalitātes uzlabošanas, darbspēju saglabāšanas, mūža pagarināšanas nozīmē), tad varbūt beidzot būtu MAINĪT MODELIS, uz kura pamata pieņemti lēmumi tiek veikti gan par jaunu zāļu izstrādi, gan par jaunu medicīnas tehnoloģiju attīstību?

Ar šo retorisko jautājumu mēs noslēdzam šo autopsijas protokola daļu, lai iegūtu cerīgu skatījumu uz medicīnas "daudzsološākajām iespējām". Šo jomu apskatam mēs veltīsim šo piezīmi.

Secinājums un secinājumi:

viens. Būtisks mirstības samazinājums, kas 20. gadsimtā notika ekonomiski attīstītajās pasaules valstīs, ir saistīts nevis ar medicīnas attīstību, bet gan ar labklājības pieaugumu (uztura, dzīves apstākļu uzlabošana u.c.) un plašo ieviešanu. sanitārajiem un higiēnas pasākumiem.

2. Straujš veselības aprūpes izmaksu pieaugums 20. gadsimta otrajā pusē tikai nedaudz ietekmēja sabiedrības veselības objektīvos rādītājus.

3. Vakcinācijas un antibiotiku izgudrošanas nozīme mirstības no masu infekcijas slimībām samazināšanā nav pamatota ar faktiem.

4. No visiem medicīnas sasniegumiem 20. gadsimtā neapstrīdams ir tikai progress ķirurģijas jomā un citu zinātnes nozaru sasniegumu ieviešana medicīnā.

5. Neskatoties uz milzīgajām izmaksām jaunu zāļu izstrādei, pēdējo 50 gadu laikā farmakoloģijai nav izdevies būtiski atvieglot hronisku slimību radīto slogu.

6. Zāles – galvenais mūsdienu medicīnas instruments – paliek neefektīvas, nedrošas un dārgas. Lielākā daļa zāļu - vairāk nekā 90 procenti - darbojas tikai 30-50 procentiem pacientu.

7. Jatrogēnie faktori (saistīti ar neatbilstošu medicīnisku iejaukšanos) ir viens no svarīgākajiem nāves cēloņiem ekonomiski attīstītajās valstīs.